Мастэктомия с реконструкцией местными тканями (ТДЛ, ТРАМ-лоскут)

Рак молочной железы — это опухоль, которая возникает из-за сбоя клеточного цикла клетки. Например, клетки начинают бесконтрольно расти, не стареют или развиваются недостаточно. Причиной сбоя внутреннего механизма клеток являются мутации – нарушения генетического кода ДНК. Рак груди также вызывают онкогенные вирусы и канцерогены. Дополнительными факторами риска считаются наследственная предрасположенность, эндокринные и метаболические расстройства.

На первом этапе опухоль формируется безболезненно и практически без симптомов. Именно поэтому рак так опасен — его редко диагностируют на ранних стадиях развития болезни. Чем дольше рак груди не обнаруживают, тем больше возникает злокачественных клеток и тем меньше шансов преодолеть заболевание.

Злокачественные клетки поглощают питательные вещества, активно растут и размножаются. Со временем они вытесняют здоровые клетки, попутно приобретая способность к инвазивному росту — прорастают в другие органы, ткани и кровеносные сосуды. Четвертая стадия рака практически не лечится и считается летальной. Высокая смертность пациентов связана с метастазами, которые распространяются по организму и поражают, в первую очередь, лимфатические узлы, а затем другие органы. 

Для обследования к врачу-онкологу нужно обратиться срочно, если присутствует ряд симптомов:

• изменение формы груди;
• втягивание соска;
• выделения из соска (часто кровянистые);
• прощупывание уплотнений и узелков;
• увеличение подмышечных и надключичных лимфоузлов.

Если рак груди подтверждён, то наиболее эффективным методом будет хирургическое лечение в комплексе с лучевой или химиотерапией на ранних стадиях. 

Лечение рака груди нужно начинать как можно скорее. Для онкологии молочной железы характерно наличие метастаз - первичная опухоль может прорасти за пределы протока/дольки и распространиться на строму. Если опухоль проросла в строму, рак считается инвазивным. Но если опухоль не затронула строму, то рак считается неинвазивным.

Хирургическая операция (радикальная мастэктомия) – это важнейшая часть лечения. В ходе процедуры удаляют всю молочную железу, оставляют на месте только грудную мышцу. При подкожной мастэктомии удаляют все ткани молочной железы, но сохраняют кожу. После операции можно сделать пластику (реконструкцию) груди - восстановить форму и объем. Это поможет не только вернуть грудь, но и уменьшить психологическую травму. У женщины со временем нормализуется и психологическое состояние - исчезает депрессия и ощущение увечья

Радикальная мастэктомия позволяет также предотвратить возникновение опухоли во второй молочной железе.

Как проходит процедура мастэктомии молочной железы

Операция проходит следующим образом: сначала делают овальный разрез вокруг ареолы. Ткани молочной железы отделяют и извлекают. Затем ставят дренажную трубку, которая остается на 2 – 3 недели, пока идет процесс заживления. После операции на груди остается только рубец.

Перед операцией врач вырезает на груди 2 – 3 «сторожевых», лимфатических, узла и отправляет их на биопсию. Их исследуют на наличие опухолевых клеток. Дело в том, что после удаления груди провести такую биопсию будет уже невозможно. И придется удалять другие лимфатические узлы. Чтобы снизить травматичность процедуры, биопсию проводят именно в таком порядке.

Лечение после рака груди

После удаления опухоли восстанавливают форму груди с помощью пластики. Такая процедура называется реконструкцией со смещением тканей. Ее обычно выполняет пластический хирург сразу после лампэктомии. Оставшиеся ткани молочной железы смещают так, чтобы заполнить дефект, который образовался после удаления опухоли. В итоге грудь будет выглядеть максимально естественной.

Если пациентке не нравится результат реконструкции, то на молочной железе проводят еще одну операцию – ревизионную. 

Второй вариант – повторная реконструкция со смещением тканей. Можно использовать еще один, третий метод – установку грудных имплантов (эндопротезирование) или лоскутную реконструкцию.

Лоскутная реконструкция

Для восстановления формы молочной железы используют собственные ткани пациентки – «лоскуты». Их берут с живота, ягодиц или со спины в области лопатки. Иногда лоскут полностью отделяют, а затем пришивают на новое место. В других случаях лоскуты перемещают на новое место на оставленной ножке, которая питает ткани.

Лоскутная реконструкция сопряжена с риском: возможно отмирание пересаженных тканей. Из-за гибели жировых клеток в восстановленной железе могут появиться уплотнения. Ослабление мышц может привести к образованию грыжи.

Методики реконструкции собственными тканями:

1. ЛДМ-лоскут.
2. ТДЛ-лоскут.
3. ТРАМ-лоскут.

ЛДМ-лоскут. Самый малотравматичный метод реконструкции. Дает отличный эстетический результат только в сочетании с установкой силиконового импланта. Так как максимальный размер ЛДМ-лоскута, который может быть взят без серьезного ущерба для донорской зоны, обычно не больше 200−300 см.

ТДЛ-лоскут. Торакодорзальный лоскут из широчайшей мышцы спины, который состоит из кожи, жировой и мышечной тканей. Его перемещают на сосудистой ножке в ту зону, где формируется молочная железа. Тканевого покрытия хватает для установки импланта. Затем проводят дальнейшее увеличение объема молочной железы.

ТРАМ-лоскут на основе прямой мышцы живота. Этот метод реконструкции молочной железы считается «золотым стандартом». Технология позволяет перенести лоскут в зону грудной стенки с восстановлением до полного объема груди без имплантов. Минус операции заключается в уменьшении каркасной функции передней брюшной стенки.

Выделяют следующие виды TRAM-лоскута:

• на 1 питающей мышечной ножке;
• на 2 питающих мышечных ножках;
• свободный.

Как и любой другой метод реконструкции, перемещенный TRAM-лоскут имеет свои плюсы и минусы.

Плюсы:

• одноэтапность процедуры;
• консистенция лоскута;
• возможна коррекция контрлатеральной молочной железы.

Минусы:

• возможны осложнения в виде послеоперационной грыжи;
• долгий срок реабилитации после вмешательства.

Объема ткани хватает для реконструкции железы большого размера и с птозом IV степени по Regnault. И даже позволяет восстановить грудь при удалении обеих молочных желез. Чаще всего применяют 2 мышечные ножки или лоскут на одной прямой мышце с так называемой подкачкой — наложением дополнительного микрососудистого анастомоза.

Последние этапы реконструкции выполняются обычно через 6 месяцев после I этапа.

Если планируется одновременно удаление железы и ее реконструкция, то нужно за 6 месяцев до ее начала полностью пройти противоопухолевое лечение.

Особенности реконструкции молочной железы

После перемещения лоскута в области забора возникает дефект тканей – дефект донорского участка. Если у пациентки худощавое телосложение, натянутая кожа, рубцы после перенесенных ранее операций, то закрыть дефект сложно. В этом случае для пластики груди лучше использовать импланты или липофилинг.